Para a Segunda Seção do STJ, o rol de procedimentos e eventos determinado pela Agência Nacional de Saúde (ANS), em regra, é taxativo, estando as operadoras de saúde desobrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Entretanto, em situações excepcionais, os planos custearão procedimentos não previstos na referida lista, sendo possível, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento, que o Judiciário determine que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimentos não previstos pela ANS.

Assim, restaram definidas as seguintes teses: 

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (I) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (II) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (III) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (IV) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Por Elton Carlos Sorato – OAB/SC 37.220

Fonte: STJ: EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704.

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